L’emorragia vitreale spesso si riassorbe da sola, ma a seconda della causa può mettere a rischio la vista. Quando fare una visita e quando è necessario un trattamento urgente.
I pazienti raccontano spesso una storia molto simile. Nel mezzo della giornata, mentre guidano o lavorano al computer, oppure già al risveglio, iniziano improvvisamente a vedere davanti all’occhio filamenti, puntini o sottili ragnatele fluttuanti. La vista diventa offuscata, l’occhio non fa male e il primo pensiero è che queste “mosche volanti” spariranno da sole. Quando però questo non accade nel corso della giornata, subentra la preoccupazione.
Così inizia spesso un’emorragia vitreale. In molti casi il sangue presente nell’occhio si riassorbe gradualmente da solo, ma il vero pericolo di solito non è il sangue in sé. La domanda più importante è perché si sia verificata l’emorragia. Da quanto rapidamente viene individuata la causa dipende spesso la possibilità di recuperare completamente la vista.
Come si sviluppa un’emorragia vitreale
L’interno dell’occhio è riempito da una sostanza trasparente simile a un gel chiamata corpo vitreo. Il suo compito è permettere alla luce di passare senza ostacoli dal cristallino alla retina. La retina è il sottile tessuto nervoso situato sul fondo dell’occhio che percepisce le immagini e le trasmette al cervello.
Nel corpo vitreo non sono presenti vasi sanguigni. I vasi decorrono invece sulla retina e nei suoi strati. Quando uno di questi vasi si rompe, il sangue invade il vitreo. In termini medici questa condizione viene chiamata emovitreo.
Il vaso può rompersi a causa di alterazioni patologiche della parete vascolare, ad esempio nel diabete. L’emorragia può comparire anche a causa della trazione meccanica durante il distacco posteriore del vitreo oppure per malattie avanzate della retina, tra cui la degenerazione maculare legata all’età.
Quando il sangue entra nel vitreo, si disperde al suo interno come fumo. Per questo motivo la vista diventa annebbiata. I pazienti notano spesso ombre grigiastre o rossastre, piccoli filamenti fluttuanti, ragnatele o macchie più scure. In genere non compare dolore, perché il vitreo non contiene nervi sensibili al dolore. Il corpo quindi non invia il classico segnale d’allarme che, in altre malattie, spinge rapidamente a rivolgersi al medico. Proprio l’assenza di dolore può essere ingannevole.
Perché un peggioramento della vista senza dolore non è un buon segno
A volte i pazienti sospettano già da soli che si tratti di un’emorragia, perché la vista non migliora nonostante il riposo. Altri temono una malattia grave, ad esempio un tumore. In realtà l’emorragia vitreale raramente rappresenta un evento isolato. Nella maggior parte dei casi è la conseguenza di uno di due processi.
Può trattarsi della rottura relativamente innocua di un piccolo vaso sanguigno che il corpo riesce gradualmente a riparare. Oppure l’emorragia può essere il segnale che sta accadendo qualcosa di più serio. Nelle persone oltre i cinquant’anni il corpo vitreo inizia spesso a separarsi dalla retina. Questo fenomeno è chiamato distacco posteriore del vitreo. Durante il processo può rompersi un piccolo vaso e il sangue diffondersi nel vitreo. Il problema è che lo stesso meccanismo può anche danneggiare la retina.
Nei pazienti che si presentano a visita per un’emorragia associata a un improvviso distacco del vitreo, si riscontra una rottura retinica in sei o sette casi su dieci. Anche nei pazienti senza emorragia, la comparsa improvvisa di numerosi nuovi corpi mobili è associata a una rottura retinica in circa un caso su dieci.
Una rottura della retina non è innocua. Attraverso di essa il liquido può iniziare a infiltrarsi sotto la retina e sollevarla progressivamente. Si sviluppa così un distacco di retina, una delle emergenze più gravi in oftalmologia. La finestra temporale entro cui il medico può sigillare la rottura con il laser e prevenire complicanze maggiori si misura in giorni. Quando invece la retina è già distaccata, è necessario un trattamento chirurgico il prima possibile.
Le cause più frequenti e chi è più a rischio
Le cause dell’emorragia vitreale non sono molte, ma sono molto diverse tra loro. La più frequente è il sanguinamento da fragili neovasi che si formano nelle aree della retina scarsamente irrorate. Questo accade più spesso nel diabete.
Valori elevati della glicemia per molti anni danneggiano i vasi della retina. L’occhio cerca di compensare la mancanza di ossigeno formando nuovi vasi, ma questi sono strutturalmente fragili e si rompono facilmente. Per questo i pazienti diabetici hanno un rischio significativamente maggiore di sviluppare un’emorragia vitreale rispetto alla popolazione generale. In Slovenia sono registrate più di 150.000 persone con diabete. Sono particolarmente a rischio coloro che hanno una malattia non ben controllata e chi ne soffre da molti anni o decenni. In questo gruppo sono inoltre più frequenti le recidive di emorragia. Un’altra causa frequente è la rottura di un vaso normale durante il distacco posteriore del vitreo. Una terza causa, più rara, è il passaggio di sangue dagli strati profondi della retina, ad esempio nella degenerazione maculare senile.
Tra le altre possibili cause rientrano le occlusioni vascolari retiniche, gli aneurismi dei vasi retinici, i traumi oculari, le emorragie intracraniche e, in casi eccezionali, i tumori. Oltre ai diabetici, hanno un rischio maggiore anche le persone con elevata miopia. In questi pazienti la retina è più sottile e più predisposta alle rotture. Devono prestare particolare attenzione anche le persone che hanno subito traumi oculari, interventi chirurgici agli occhi oppure soffrono di malattie dei vasi sanguigni o del sangue.
Per tutti vale la stessa regola: la comparsa improvvisa di numerosi nuovi corpi mobili o una riduzione improvvisa dell’acuità visiva sono motivi per sottoporsi a una visita specialistica.
Cosa mostra la visita e come si svolge il trattamento
La visita dall’oculista rappresenta per la maggior parte dei pazienti un’esperienza rassicurante, perché permette rapidamente di capire se la retina è in pericolo. Il medico dapprima dilata la pupilla con delle gocce e successivamente esamina accuratamente il fondo oculare con uno speciale microscopio.
Quando l’emorragia è così densa da non permettere una buona visualizzazione della retina, si procede con un’ecografia oculare. L’ecografia mostra se la retina è rotta o distaccata ed è quindi decisiva per scegliere il trattamento successivo.
Quando la visita evidenzia un’emorragia senza rottura o distacco della retina, il primo passo è rassicurare il paziente. La probabilità che il sangue si riassorba spontaneamente e che la vista recuperi senza intervento chirurgico né danni permanenti è elevata. Tuttavia, nei primi due mesi è comunque necessaria prudenza. In questo periodo può infatti svilupparsi una rottura retinica che potrebbe portare a un distacco. Per questo motivo i controlli regolari dall’oculista sono molto importanti.
Il sangue viene eliminato spontaneamente dal vitreo, ma lentamente. Nella maggior parte dei pazienti la vista migliora nell’arco di alcune settimane o mesi, senza necessità di chirurgia.
Nei pazienti diabetici, nei quali l’emorragia deriva spesso da neovasi patologici, risultano molto efficaci le iniezioni intravitreali di farmaci. Questi trattamenti permettono di arrestare la perdita di sangue e ridurre la crescita dei vasi anomali. Gli studi clinici dimostrano che grazie a questo trattamento circa due terzi dei pazienti evitano l’intervento chirurgico.
Quando le iniezioni non sono sufficienti oppure quando sono presenti una rottura retinica, un distacco di retina o un’emorragia sotto la retina, è necessaria una vitrectomia. Si tratta della rimozione chirurgica del sangue e del corpo vitreo. L’intervento è di routine, dura generalmente circa un’ora e nella maggior parte dei casi viene eseguito in anestesia locale. La scelta del trattamento è sempre individuale. Si basa sui risultati della visita, dell’ecografia, sulla causa dell’emorragia e sulle condizioni generali di salute del paziente.
Sintomi che non devono aspettare fino a domani
Il principale pericolo dell’emorragia vitreale non è l’emorragia stessa, ma la causa che spesso viene identificata solo durante la visita specialistica. Esistono quindi sintomi per i quali non è consigliabile aspettare.
La comparsa improvvisa di numerosi nuovi corpi mobili che fluttuano davanti all’occhio e peggiorano la vista richiede una visita nello stesso giorno o al massimo entro pochi giorni. Lo stesso vale per brevi lampi di luce ai margini del campo visivo, spesso più evidenti al crepuscolo.
Occorre prestare attenzione anche a un improvviso calo della vista in un occhio che non migliora in breve tempo. Il segnale d’allarme più importante è però una tenda scura che, lateralmente, copre progressivamente una parte del campo visivo o addirittura tutto il campo visivo e non scompare nel giro di poche ore. Questo spesso significa che è già in corso un distacco di retina. In questi casi la visita non deve essere rimandata al giorno successivo.
L’emorragia vitreale non è rara e in molti casi si conclude favorevolmente. Tuttavia il risultato non dipende da ciò che il paziente può fare a casa, ma da ciò che il medico scopre durante la visita e dalla rapidità con cui è possibile intervenire. Il momento migliore per una visita è lo stesso giorno in cui compaiono i sintomi oppure, al massimo, entro pochi giorni.